Alkalmas vagyok? | sasszemklinika.hu

Van zöldhályog a szemén? *

Igen

Nem

Van szívritmusszabályozója (pacemaker)? *

Igen

Nem

Inzulinnal kezelt cukorbeteg? *

Igen

Nem

Hány dioptriás a szeme? *

Melyik évben született? *

E-mail címe *

Alkalmasság esetén kedvezményes alkalmassági vizsgálatra jelentkezik? *

Igen

Nem

Vezeték- és keresztnév *

Mobilszám *

Születési idő *

Megjegyzés

Hozzájárulok, hogy akcióval, marketing célú ajánlattal megkeressenek